Alteraciones neuropsicológicas en la enfermedad de Parkinson
Isabel Morales Muñoz1 (isabel dot moralesmunoz at helsinki dot fi) #, María José Álvarez-Alonso2, José Antonio Molina3, Gabriel Rubio2, 4, Rosa Jurado-Barba2, 4, 5
1 Neuroscience Center, University of Helsinki, Finland. 2 Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. 3 Servicio de Neurología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. 4 Universidad Complutense de Madrid, España. 5 Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, España
# : corresponding author
DOI
http://dx.doi.org/10.13070/rs.es.1.1279
Date
2014-12-28
Cite as
Research es 2014;1:1279
licencia
Resumen

Introducción. La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo caracterizado por la aparición de temblores, rigidez, lentitud en los movimientos e inestabilidad postural. En ocasiones su diagnóstico puede llegar a confundirse con otros trastornos del movimiento, tal como el Temblor Esencial (TE), sin embargo, se ha observado que la principal distinción radica en la existencia de alteraciones cognitivas antes de la aparición de sintomatología motora. Objetivo. Caracterizar el deterioro cognitivo en la EP en comparación con el TE. Pacientes y métodos. 34 pacientes con EP y de 24 pacientes con TE, en un tiempo previo al tratamiento médico, divididos en función de la edad, fueron evaluados través de la batería neuropsicológica “Test Barcelona-Revisado, BCN-R”. Resultados. Los pacientes que presentaban EP obtuvieron peor rendimiento en fluencia verbal, en todos los rangos de edad, además, el deterioro en EP fue generalizado en los pacientes de mayor edad. Al agrupar las pruebas en sus respectivos dominios cognitivos, encontramos que el deterioro cognitivo más destacado en EP, en comparación con el TE, se encontraba en las tareas de funcionamiento ejecutivo. Conclusiones. Nuestros resultados sugieren que los pacientes con EP presentan principalmente alteraciones en funcionamiento ejecutivo desde las fases más iniciales de la enfermedad, incluso cuando antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Estos hallazgos muestran la importancia de considerar las funciones cognitivas en el diagnóstico de la EP, así como en su posterior tratamiento durante la enfermedad.

English Abstract

Introduction: Parkinson Disease (PD) is a neurodegenerative disorder characterized by shaking, rigidity, slowness of movements and posture instability. Occasionally, diagnose can be confused with other movement disorders as Essential Tremor (ET), although it was observed that the principal distinction among disorders resides in the presence of cognitive alterations prior to the appearance of motor symptoms. Objective: To study the possible cognitive impairment in PD compared to ET. Patients and methods: 34 patients with PD and 24 with ET were assessed prior to medical treatment and were divided according to age, using the neuropsychological battery “Test Barcelona-Revisado, BCN-R”. Results: Patients diagnosed with PD had worst performance in verbal fluency in every age range, and impairment was generalized in every task among elder PD patients. When grouping tasks according to their respective cognitive domain, we found that the most prominent impairment in PD when compared with ET was located among executive functioning tasks. Conclusions: Our results suggest that PD patients mostly present impairments on executive functioning from the initial stages of the disease, even before commencing pharmaceutical treatment. Those findings show the importance of considering cognitive functions in the PD diagnose, as in posterior treatment during the disorder.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo que se caracteriza por la aparición de una disfunción motora extrapiramidal progresiva, y que principalmente se relaciona con la pérdida de la función dopaminérgica nigroestrial [1].

Algunos estudios epidemiológicos en EP sugieren que ciertas manifestaciones neurológicas o psiquiátricas podrían preceder a las manifestaciones motoras [2]. Aunque es poca la información sobre determinados síntomas como depresión, apatía, ansiedad, o trastornos cognitivos [3] que se asocian comúnmente a la enfermedad, incluso en las fases más tempranas se han encontrado déficits en el funcionamiento cognitivo de pacientes con EP [4] [5], por lo que hoy en día la EP se engloba dentro de la categoría de trastornos neuropsiquiátricos. Existe evidencia acerca de la aparición de procesos neurodegenerativos en la EP que comienza incluso varios años antes de las manifestaciones motoras. Estudios basados en hallazgos neuropatológicos en la sustancia negra o imágenes de dopamina en el estriado sugieren un período preclínico de 5 a 6 años [1]. Sin embargo, no existe un claro acuerdo acerca de cuáles son los déficits neuropsicológicos más frecuentes en pacientes con EP, sin demencia ni depresión [6]. Además, tampoco existe un consenso sobre las baterías neuropsicológicas que deberían emplearse en la evaluación de EP [7]. La importancia de estudiar el funcionamiento cognitivo en EP se relaciona con la validez predictiva que tiene la presencia de alteraciones cognitivas tempranas para el desarrollo posterior de demencia, así como el riesgo de una peor calidad de vida.

Clínicamente, el perfil cognitivo que se espera hallar en los pacientes con EP se ha descrito como un ‘síndrome subcortical’, encontrándose las principales alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y la atención, presumiblemente relacionadas con el sistema fronto-estrial [8], y un menor deterioro en memoria, lenguaje, y funciones viso-espaciales. Sin embargo, los déficits cognitivos en la EP son heterogéneos. Algunos pacientes muestran déficits en la memoria, y el deterioro a este nivel podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de demencia en las fases tardías de la enfermedad [9]. Así pues, consideramos que sería necesaria una caracterización clara de los perfiles neuropsicológicos en el proceso de la enfermedad para poder conocer más detalladamente las bases neuropatológicas de la EP, y con este objetivo hemos realizado el presente estudio.

En los distintos estudios realizados, las diferencias más pronunciadas aparecen en las funciones viso-motoras y de memoria verbal, además de en planificación y memoria de trabajo [10]. En particular, las alteraciones cognitivas en el dominio de las funciones ejecutivas se han observado frecuentemente [11] [12], tanto en las fases tardías como en las tempranas, siendo las alteraciones en la resolución de problemas, fluencia verbal, y flexibilidad cognitiva las más frecuentes [13] [14]. Las alteraciones en fluencia verbal en ausencia de otros déficits relacionados con el lenguaje se han descrito también en pacientes con EP [15] y parece que reflejan la pérdida neuronal en la sustancia negra y el consecuente desgaste en la proyección nigro-estrial, lo que resultaría en anomalías funcionales en el circuito basal-ganglio-talamocortical [16] [17]. Así, y a pesar de que los déficits en el funcionamiento ejecutivo en su sentido más amplio son con frecuencia evidentes en pacientes con EP, existen también manifestaciones que sugieren que las disminuciones en la fluencia verbal se encuentran dentro de los rasgos cognitivos más destacados y prominentes de la EP [18]. Además, varios estudios han demostrado que un rendimiento disminuido en medidas de fluencia verbal es predictor de déficit cognitivo en aquellos pacientes con EP que finalmente acaban desarrollando demencia [19].

A pesar de las numerosas investigaciones neuropsicológicas acerca del deterioro cognitivo en EP [20], todavía no se ha descrito con detalle cuál sería el perfil neuropsicológico característico en pacientes con EP no demenciados. Algunas investigaciones han encontrado un cierto rango de déficits neuropsicológicos [21], aunque muchos de estos déficits podrían conllevar medidas experimentales, más que clínicas, y los pacientes en este tipo de estudios varían en importantes características que modulan el rendimiento neuropsicológico, como gravedad de la enfermedad, patrones de incapacidad motora, depresión o demencia [22] [23].

Resulta difícil predecir en muchos casos qué déficits neuropsicológicos son más frecuentes en los pacientes con EP no demenciados y no medicados, y consideramos éste un aspecto con importantes implicaciones para la planificación del tratamiento. [6]. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue el de observar las alteraciones neuropsicológicas en pacientes no medicados, diagnosticados de EP y que no presentaban demencia, para poder completar la caracterización del posible deterioro cognitivo en las fases más iniciales de la EP.

Por otra parte, el Temblor Esencial (TE) es probablemente el trastorno de movimiento más frecuente junto con la EP, y se caracteriza por la aparición de un temblor postural o cinético de 4-12 Hz en las manos o los antebrazos, aunque también puede afectar a la cabeza, la barbilla o la voz. La posible relación entre el TE y la EP se ha discutido desde hace más de 200 años [24]. Se estima que la probabilidad de los casos de pacientes con TE que acaban desarrollando EP es cuatro veces mayor que en sujetos sin TE [25]. Existe también evidencia acerca de la aparición de déficits cognitivos en el TE, más concretamente en tests de rendimiento cognitivo global y de funcionamiento ejecutivo [26]. Otros autores consideran que los déficits cognitivos subclínicos, caracterizados principalmente por alteraciones en la atención, memoria verbal y funciones ejecutivas, son un aspecto clínico relevante en el diagnóstico del TE [27]. Por esta razón, para el presente estudio seleccionamos una muestra de pacientes diagnosticados de TE, con el objetivo de observar las diferencias en el funcionamiento cognitivo entre los pacientes que presentan un trastorno del movimiento. Nuestra hipótesis inicial fue que los pacientes con EP mostrarían mayores alteraciones neuropsicológicas en aquellas funciones cognitivas que caracterizan a esta patología, más concretamente, funcionamiento ejecutivo, atención y fluencia verbal que aquellos pacientes diagnosticados de TE.

Pacientes y Métodos
Muestra

Se evaluó un total de 58 pacientes, 34 de ellos presentaban un diagnóstico de EP y 24 un diagnóstico de TE. El rango de edades de los participantes fue de 48 a 86 años. Dado que las condiciones y el funcionamiento de las personas con un rango de edad tan grande son marcadamente diferentes, realizamos una división de la muestra en dos grupos: el primero, con 17 pacientes de 48 a 65 años (12 hombres y 5 mujeres, de los cuales, 11 tenían un diagnóstico de EP y 6 de TE); y el segundo grupo compuesto por 41 pacientes, con un rango de edad entre 68 y 86 años, de los cuales 19 eran hombres y 22 mujeres. De ellos, 23 presentaban un diagnóstico de EP (56,1%) y 18 de TE (43,9%). Ninguno de los pacientes estaba bajo el tratamiento con medicación neurológica para evitar los posibles efectos que la propia medicación produce en el funcionamiento cognitivo. De esta manera, podríamos relacionar los déficits encontrados en nuestra población con la enfermedad.

Las evaluaciones se llevaron a cabo entre los meses de Enero y Diciembre de 2012, en la Unidad Transitoria Hospitalaria (UTH) del Servicio de Psiquiatría del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Métodos

Para la evaluación de los participantes, se utilizaron dos tipos de medidas:

La Escala de Demencia de Blessed, Tomlinson y Roth (1968) [28] de 22 ítems. Esta escala mide el grado de incapacidad (total, parcial o ninguna) de la persona en cuanto a sus actividades de la vida diaria, hábitos, vestido, control de esfínteres, y personalidad y conducta. La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) en su versión de 15 ítems [29], que explora los síntomas cognoscitivos de un episodio depresivo mayor, con un patrón de respuesta dicotómica. El test Backward Digit Recall, consistente en repetir los números expuestos por el examinador en orden inverso, y que mide la capacidad en la memoria de trabajo. Y el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC-35) [30] como elemento de cribado de trastornos mentales orgánicos.

Grupo 1 (48-65 años) Grupo 2 (68-86 años)
EP TE EP TE
Mujer/Hombre3 / 82 / 10.9912 / 114 / 50.863
Edad59.64560.35976.9676.890.974
Años de escolaridad10.91150.1969.356.780.110
Depresión sí / no9 / 20 / 30.42511 / 900.015
MMSE28.8932.670.38629.9330.330.794
Blessed0.5360.0000.5680.9290.4440.502
Yesavage930.4453.931.110.014
Tabla 1.Variables clínica y sociodemográficas, en función del rango de edad. EP=enfermedad de Parkinson; TE=temblor esencial; MMSE=Mini-mental state examination.

Para la evaluación del funcionamiento neuropsicológico de los pacientes, se seleccionaron determinados subtests del Test Barcelona Resisado (TBR) [31], con el fin de obtener información sobre: dominancia manual, lenguaje espontáneo, descripción de láminas, fluencia y contenido informativo, prosodia, lenguaje automático y control mental, lenguaje oral, evocación categorial en asociaciones, orientación, atención y memoria de trabajo, capacidades viso-espaciales, y memoria inmediata y diferida. Las distintas subpruebas que se escogieron para evaluar cada uno de los dominios cognitivos se describen en la tabla 1.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSSv19. Para las variables sociodemográficas y clínicas realizamos un análisis de Chi-cuadrado para las variables categóricas, y un análisis de la varianza (ANOVA) para las variables continuas. Para el análisis de las variables neuropsicológicas, utilizamos una prueba t de Student para muestras independientes.

Resultados
Variables sociodemográficas

Al dividir los dos grupos de pacientes en función de la edad, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables sociodemográficas (ver tabla 1).

EP TE
Media (DT)Media (DT)
Edad   71.4 (9.9)71.6 (10.2)
Años de escolarización9.9 (4.2)8.8 (5)
Fp
Lenguaje0.0400.843
Atención0.1720.680
Memoria0.0210.884
Funciones ejecutivas8.6230.005*
Escritura1.8960.175
Lectura3.8450.056
Tabla 2. Comparación en funcionamiento cognitivo entre EP y TE. EP=enfermedad de Parkinson; TE=temblor esencial; DT=desviación típica.
Variables clínicas

En cuanto a las variables clínicas, únicamente encontramos diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de depresión y en las puntuaciones en la escala Yesavage, en el rango de edad de 68 a 86 años, siendo los pacientes con EP los que mostraron una mayor ocurrencia y puntuación en depresión (ver tabla 2).

Variables neuropsicológicas

Para la primera división por edad (48-65 años), las diferencias que encontramos se hallaban en las puntuaciones directas de conversación/narración del TBR (p=0.049), resultando mejor el rendimiento en el grupo de EP, mientras que en la memoria de textos diferida, tanto en evocación (p=0.035) como en respuesta a las preguntas sobre el texto (p=0.025) los mejores resultados fueron para el grupo de TE. Asimismo, se halló una tendencia a la significación en cuanto a la diferencia en la evocación categorial semántica (p=0.065), a favor de los pacientes con TE.

Alteraciones neuropsicológicas en la enfermedad de Parkinson Figura 1
Figura 1. Diferencias significativas entre el grupo de EP y TE, en el rango de edad de 48 a 65 años.

Para el segundo grupo de edad (68-86 años), las diferencias entre los dos grupos fueron más marcadas, con mejores puntuaciones para el grupo de TE en fluencia gramatical (p=0.038), repetición de logotomos (p=0.047) y una tendencia cerca de la significación para la repetición de frases (p=0.038). También el grupo de TE rindió significativamente mejor en la evocación de categorías semánticas (p=0.026), evocación fonológica (p=0.002), tiempo de lectura de logotomos (p=0.028) y lectura de logotomos (F=5.205; p=0.030), comprensión de órdenes escritas (p=0.039) y la prueba de imitación bilateral de postural (p=0.044). Únicamente se encontraron mejores resultados en narración/conversación (p<0.001) para el grupo de EP. Los gráficos para las diferencias significativas en el rendimiento en las distintas pruebas según el grupo de edad se pueden consultar en las figuras 1-2.

Por último, y de cara a obtener una descripción más clara de cuáles son las funciones cognitivas que aparecen más alteradas en la EP, agrupamos los diferentes subtests en relación a sus respectivas áreas cognitivas, quedando definidas las siguientes funciones cognitivas: lenguaje, atención, memoria, funciones ejecutivas, escritura y lectura. En este caso, comparamos a los grupos de pacientes sin diferenciar por edad, con el objetivo de aunar los resultados en el funcionamiento cognitivo en la EP. Para este análisis utilizamos un ANOVA de medidas repetidas, y nuestros resultados mostraron que es en las funciones ejecutivas donde los pacientes con EP muestran un peor rendimiento (ver tabla 2).

Discusión

Realizamos un estudio en el que buscábamos examinar los posibles déficits cognitivos que suelen estar presentes en muchos de los casos de EP desde los primeros estadíos del desarrollo de la enfermedad. Para ello realizamos una evaluación psicológica y neuropsicológica, comparando pacientes con EP y con diagnóstico de TE. Encontramos un peor rendimiento cognitivo general en los pacientes que presentan diagnóstico de EP con respecto a los aquellos que presentan TE, independientemente del rango de edad, aunque el primer rango de edad estudiado (48-65 años), los pacientes con EP mostraron alteración en la evocación categorial de animales, y en la memoria diferida. En cuanto al segundo rango de edad (68-86 años), los pacientes con EP mostraron un deterioro generalizado más marcado, en comparación con el TE. Así, los déficits se observaron en fluencia, en la repetición verbal, en la evocación categorial de animales, en la lectura verbal, en la comprensión de órdenes escritas, y en la imitación postural. Únicamente fue en la conversación/narración donde los pacientes con EP presentaban un mejor rendimiento, en ambos grupos de edades. Por último, y una vez agrupadas las pruebas en relación a las distintas funciones cognitivas que miden, para obtener una mejor caracterización de los posibles déficits en la EP, encontramos que la única capacidad cognitiva que aparecía alterada en la EP fue la de funcionamiento ejecutivo.

En primer lugar, al dividir a la muestra del estudio además de en función del diagnóstico, según el rango de edad, nuestros resultados muestran cómo inicialmente el deterioro en la EP se observa únicamente en dos funciones cognitivas (fluencia verbal y memoria), mientras que a medida que avanza la edad, el deterioro cognitivo en EP es más generalizado, con deterioro en fluencia, comprensión, lectura y repetición e imitación. Si bien los déficits en fluencia verbal aparecen en la EP independientemente del rango de edad, los déficits en memoria únicamente se observan en el grupo de pacientes con EP más jóvenes. Estos resultados apoyan los hallazgos encontrados por otros autores que consideran los déficits en fluencia verbal uno de los aspectos más característicos de esta enfermedad, considerándose incluso un marcador para la demencia [19]. En cuanto a los déficits en memoria, existe controversia al respecto; mientras que algunos autores encuentran las alteraciones en memoria verbal como un aspecto clave acerca del deterioro cognitivo en EP [10], otros consideran las alteraciones en otras funciones cognitivas más primordiales [15] [19]. En nuestro caso, encontramos evidencia para ambos puntos de vista. En las edades más tempranas, los déficits en memoria resultan un buen predictor de deterioro cognitivo en EP en comparación con el TE, mientras que a medida que avanza la edad, las alteraciones en memoria ya no son exclusivas de la EP, siendo las alteraciones en fluencia verbal, comprensión o lenguaje las más características. Así, y dado que en los estudios sobre la EP en muchas ocasiones se utilizan muestras con un rango de edad muy amplio, y dado que éste es un factor importante en el estudio del funcionamiento cognitivo, sería necesario tener en cuenta las diferencias de edad al estudiar el deterioro cognitivo en EP.

En segundo lugar, una vez que agrupamos las diferentes pruebas neuropsicológicas en sus respectivos dominios cognitivos, encontramos que las alteraciones más destacadas en la EP, en comparación con el TE, se encontraban en el área de las funciones ejecutivas. Estos resultados están en consonancia con otros estudios que consideran los déficits en el funcionamiento ejecutivo como una de las características más destacadas del deterioro en los pacientes con EP [8] [14]. El sistema dopaminérgico mesocortical está asociado con las funciones ejecutivas que están afectadas con frecuencia en la EP [32]. Estas alteraciones parecen estar relacionadas con una específica disminución de la actividad en las regiones de los ganglios basales y el córtex frontal [33]. La principal proyección dorsomedial del tracto nigro-estriatal se dirige al núcleo caudado, y se han encontrado correlaciones entre la pérdida de neuronas dopaminérgicas en esta región y el grado de demencia observado en pacientes con EP [34]. Además, estudios de 18F-dopa con Tomografía por Emisión de Positrones en pacientes con EP han demostrado una correlación entre la disminución dopaminérgica en el núcleo caudado y el rendimiento neuropsicológico [35] [36]. Por otra parte, otros autores sugieren que en la EP existe una patología generalizada de la sustancia blanca cerebral, y la aparición de dicha patología en los lóbulos frontales estaría asociada con la disfunción ejecutiva que se observa en estos pacientes [37]. Así, el déficit en las funciones ejecutivas en pacientes con EP podría considerarse como el elemento de deterioro cognitivo principal en esta enfermedad, con evidencia tanto neuropsicológica como neuroanatómica.

Por último, el TE se ha confundido en numerosas ocasiones en su diagnóstico con el de EP [24], sin embargo, la etiología, los mecanismos subyacentes y las consecuencias de ambas condiciones serían diferentes [38]. Nuestros resultados apoyan esta diferencia en relación al funcionamiento cognitivo de los dos grupos, siendo el de los pacientes con EP el que presenta un mayor deterioro. En la única función cognitiva en la que encontramos un mayor deterioro en los pacientes con TE, independientemente de la edad, fue en la de expresión oral (conversación/narración). Al comparar neuropsicológicamente ambos grupos, usando una extensa variedad de pruebas cognitivas, nuestros resultados proporcionan una descripción detallada de los déficit cognitivos más específicos en la EP. Otro aspecto importante sería la incidencia de evolución a demencia en los pacientes con EP [39] ; por lo que resulta interesante el poder describir detalladamente cuáles son las principales alteraciones cognitivas en las fases más iniciales de esta enfermedad, cuando los pacientes todavía no están bajo medicación.

Este estudio presenta algunas limitaciones que cabe mencionar. Primero, no obtuvimos una muestra de controles sanos. Sin embargo, nuestro principal objetivo fue el de describir las alteraciones neuropsicológicas en pacientes con EP, y consideramos por lo tanto interesante el compararlos con otra muestra de pacientes que tuvieran un trastorno del movimiento como son los pacientes con TE, ya que en muchas ocasiones los diagnósticos se pueden llegar a solapar. Segundo, nuestra muestra de pacientes presentaba una gran heterogeneidad en relación a la edad. Ya que la edad es un factor de gran importancia en el funcionamiento cognitivo, intentamos minimizar el sesgo dividiendo nuestros grupos de pacientes en dos rangos de edad. Independientemente del grupo de edad, encontramos que los pacientes con EP presentaban mayor deterioro que los pacientes con TE. Tercero, para la evaluación neuropsicológica no se utilizó la batería completa del TBR. Si bien utilizar todas las pruebas podría haber proporcionado un estudio más exhaustivo del funcionamiento cognitivo, dada la elevada edad de una gran proporción de nuestros pacientes, consideramos conveniente utilizar únicamente aquellos subtests que nos proporcionasen la información más relevante sobre el potencial déficit cognitivo en EP. De esta manera, controlamos el factor fatiga producido por una evaluación neuropsicológica muy extensa.

En la presente investigación estudiamos el funcionamiento neuropsicológico en un grupo de pacientes con EP, en comparación con el TE, un trastorno del movimiento que en muchas ocasiones se puede llegar a confundir con la EP. Nuestros resultados muestran cómo, independientemente de la edad, los pacientes con EP presentan más déficits cognitivos que los pacientes con TE. Más concretamente, las principales alteraciones aparecieron en el funcionamiento ejecutivo, lo que sugiere la existencia de alteraciones frontales desde las fases más iniciales de la enfermedad. El estudio y la caracterización de los principales déficits cognitivos en EP resultan primordiales de cara a la planificación de la prevención o rehabilitación neuropsicológica en los estadios más tempranos.

Conclusiones

Una pronta intervención cognitiva en pacientes con EP puede llegar a ralentizar la evolución a demencia que se observa en un alto porcentaje de estos pacientes. Asimismo, dado que esta muestra de pacientes no recibía medicación neurológica, sería interesante realizar de nuevo una evaluación neuropsicológica después del tratamiento, con el objetivo de determinar qué cambios se encuentran tras el tratamiento farmacológico y cuáles son los efectos de la medicación en el funcionamiento cognitivo, más concretamente en el funcionamiento ejecutivo, que es el más afectado.

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ISSN : 2334-1009