Abscesos esplénicos por Streptococcus constellatus: a propósito de un caso
A Merlán1 (alejandrokun at gmail dot com), P Laynez1, A Rodríguez1, J Afonso1, F Cruz2, P Pérez3, S Suárez1
1 Medicina Interna. Complejo Hospitalario Dr. Negrin. Las Palmas de Gran Canaria. España. 2 Cirugía general y digestiva. Complejo Hospitalario Dr. Negrin. Las Palmas de Gran Canaria. España. 3 Neurología. Complejo Hospitalario Dr. Negrin. Las Palmas de Gran Canaria. España
DOI
http://dx.doi.org/10.13070/rs.es.1.1232
Date
2014-11-23
Cite as
Research es 2014;1:1232
licencia
Resumen

El absceso esplénico es una entidad clínica rara con una prevalencia muy baja. Habitualmente el foco principal es una endocarditis, aunque puede presentarse por contigüidad o por traumatismo directo. Los microorganismos causantes más habituales son los Streptococcus spp. seguidos por el Staphilococcus aureus. La implicación del grupo de Streptococcus anginosus (SAG) al cual pertenece el Streptococcus constellatus, no es frecuente. Se presenta el caso de una mujer de 77 años que ingresa en nuestro hospital con picos recurrentes de bacteriemia a lo largo de varias semanas asociados a diarreas y vómitos. Tras varios días se aísla Streptococcus constellatus altamente sensible a Penicilina en hemocultivos y se objetiva una imagen sugestiva de absceso esplénico. Se instaura tratamiento con penicilina y se realiza esplenectomía clásica. El absceso esplénico es una entidad rara, pero debe tenerse en cuenta como causa posible de bacteriemia sin foco de endocarditis. Los Streptococci del grupo anginosus no suelen ser causantes de procesos infecciosos, aún así, hay casos que documentan esta posibilidad y se debe tener en cuenta como agente causal. Se trata de una patología con una elevada mortalidad sin tratamiento, no obstante, su pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias al desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico por imagen.

English Abstract

Splenic abscess is a rare clinical entity with a very low prevalence. The main focus is usually an endocarditis but it can occur by contiguity or direct trauma. The most common causative organisms are Streptococcus spp. followed by Staphylococcus aureus. Involvement of Streptococcus anginosus group (SAG), including Streptococcus constellatus, is not common. Here we report a case of a 77-year-old woman admitted to our hospital with recurrent bacteriemia associated with diarrhea and vomiting during several weeks. A few days after admission, penicillin-sensitive Streptococcus constellatus was isolated in blood cultures and a splenic abscess was identified in an abdominal CT image. Penicillin treatment was established and classical splenectomy was performed. Splenic abscess should be considered as a possible cause of bacteriemia without endocarditis. SAG is not a common group of pathogens causing infectious diseases but they must be taken into account as a possible etiologic agent. Splenic abscess may become potentially fatal if not recognized; however, the prognosis has recently improved due to the development of new image-based diagnosis methods.

Introducción

El absceso esplénico es una entidad clínica rara, más incluso que los abscesos hepáticos, con una frecuencia notificada de 0.14 a 0.7% en diversos estudios de necropsias. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con patologías concomitantes, la más frecuente de ellas la diabetes mellitus, así como inmunocomprometidos [1] [2] [3] [4] [6].

La causa más frecuente de absceso esplénico se encuentra en la colonización bacteriana por vía hematógena, secundaria a endocarditis o a cualquier otra infección de un foco a distancia, aunque también pueden producirse por afectación por contigüidad o por traumatismo directo sobre el bazo [1] [4] [6] [7]. Los patógenos más frecuentemente involucrados son tanto cocos gram positivos como bacilos gram negativos, siendo los más frecuentemente aislados los Streptococci seguidos del S. aureus [3] [6]. Se han descrito recientemente mayor número de abscesos esplénicos producidos por microorganismos distintos a los habituales como los BGN, que hablan de sepsis de origen incluso urinario [3] [4] [5] [6]. Son varios los casos reportados de absceso esplénico por salmonella en pacientes con hemoglobinopatía drepanocítica [8]. De hecho, existen series que han presentado K. pneumoniae como patógeno más frecuentemente aislado [2]. Son mucho menos frecuentes las causas amebianas, más comunes en pacientes inmunocomprometidos o VIH [1] [3] [6].

Reporte del caso

Paciente femenina de 77 años de edad, con funciones superiores conservadas y autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, con deambulación escasa fuera del domicilio por patología articular. Ingresó al Servicio de Medicina Interna con sospecha de infección de probable origen gastrointestinal de 2 días de evolución.

Como antecedentes personales destaca la cardiopatía isquémica, con episodio de Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST 2 años atrás, siendo portadora desde ese momento de 2 stent. También presenta un nódulo solitario en lóbulo superior del pulmón derecho, Hernia de Hiato e hipotiroidismo postiroidectomía por Bocio Multinodular no tóxico desde 1989. Tuvo una reacción sincopal a la penicilina en la juventud y presentaba intolerancia al propanolol y al meprobamato.

Dos días antes de su ingreso comenzó con escalofríos, fiebre de hasta 39´5ºC, sensación disneica, diarreas de consistencia blanda sin moco ni sangre y, posteriormente, vómitos de contenido bilioso. En los días previos presentó un episodio autolimitado de dolor lumbar que mejoró con calor local. Negó dolor abdominal, tos o expectoración.

A su llegada a planta, sus signos vitales revelaron una presión arterial de 130/60 mmHg, una frecuencia cardíaca de 55 latidos por minuto y una temperatura de 36´6ºC. En el examen físico se encontraba con buen estado general, consciente y orientada en espacio y persona y colaboradora. Presentaba palidez mucocutánea y estaba eupneica, tolerando bien el decúbito. La auscultación cardiopulmonar resultó anodina y en el abdomen presentó dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, aunque sin signos de irritación peritoneal. En miembros inferiores tenía signos de insuficiencia venosa crónica, sin signos de trombosis venosa profunda.

Los exámenes de laboratorio mostraron los siguientes hallazgos: leucocitos 24400 células/mm3 con 89´2% de neutrófilos y 5´45% de linfocitos, Hb 11´8 g/dL, Hematocrito 34´7%, VCM 81´2 fl, plaquetas 161000. Glucosa 131 mg/dL, Ca 7´67 mg/dL, GGT 322 U/L, FA 213 U/L. VSG 51-79 mm 1ª hora, Procalcitonina 5´3-0´2 ng/mL, PCR 56´7-29´51 mg/L.. El resto de parámetros, incluyendo uratos, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, proteínas totales, fosfatos, bilirrubina total, transaminasas y lactato deshidrogenasa, fueron normales.

Dada la sospecha clínica de infección de probable origen gastrointestinal se comenzó tratamiento con Ciprofloxacino. Al cuarto día de ingreso presentó un cuadro clínico de deterioro del estado general con importante repercusión hemodinámica, con taquipnea, sudoración, signos de hipoperfusión periférica, frialdad, cianosis acra y desaturación. Repitió un nuevo episodio 24 horas después, comprobándose por microbiología el crecimiento de un coco gram positivo en los hemocultivos, por lo que se decidió ampliar antibioterapia con Imipenem.

Abscesos esplénicos por Streptococcus constellatus: a propósito de un caso Figura 1
Figura 1. CT abdominal con contraste: Imagen de abscesos esplénicos.

Se realizaron pruebas de diversa índole en busca del foco infeccioso. Entre ellas, se hizo un ecocardiograma transtorácico y transesofágico en busca de endocarditis, no encontrándose vegetaciones a ningún nivel. También radiografía de tórax con hallazgo de nódulo en lóbulo superior del pulmón derecho, ya conocido. Radiografía de abdomen donde se objetivó escoliosis lumbar de convexidad izquierda y múltiples calcificaciones adyacentes a las caderas, con callos de fracturas en ramas pubianas derechas. La ecografía abdominal reveló colelitiasis sin signos de colecistitis.

De igual manera, se realizó un CT de abdomen con contraste yodado intravenoso (Figura 1), en el que se apreció una lesión redondeada de 4 centímetros de diámetro anteroposterior y 5´4 centímetros de diámetro transversal, heterogénea e hipodensa, con una pared bien definida e hipercaptante. Esta lesión se localizaba en la región posteromedial del Bazo y en íntimo contacto con el diafragma. Adyacentes a ella, se encontraban al menos otras 3 lesiones hipodensas, mal definidas y heterogéneas, y se evidenció una trombosis a nivel del hilio, tanto de la arteria como de la vena esplénicas. También se vio una hernia hiatal por deslizamiento, con localización torácica del estómago, prácticamente en su totalidad, y derrame pleural bilateral.

En este momento el diagnóstico diferencial de los hallazgos encontrados en las pruebas radiológicas se situaba entre el infarto y el absceso esplénico. Sin embargo, dada la sospecha de infección, se realizaron pruebas microbiológicas, dando los siguientes resultados: urocultivo negativo, coprocultivo negativo para enteropatógenos y Clostridium difficile. Estudio de parásitos en heces negativo para Criptosporidium y Giardia lamblia, positivo para Blastocystis hominis (con dudoso valor patológico). El cultivo de exudado lingual también fue negativo, así como la antigenuria para Legionella y Neumococo, y las serologías para VIH y LUES. No obstante, los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus Constellatus, constatándose la bacteriemia en los episodios de reagudización antes descritos.

Por lo tanto, se llegó al diagnóstico de Sepsis por Streptococcus constellatus, teniendo como foco de la misma un absceso esplénico.

El antibiograma, dio como resultado una alta sensibilidad del patógeno a la penicilina por lo que, dados los antecedentes de la paciente, se solicitó valoración por el Servicio de Alergología, quienes descartaron alergia a dicho antibiótico.

Así pues, se instauró tratamiento con Penicilina a dosis de 4000000 UI cada cuatro horas. De igual manera, se solicitó valoración por el Servicio de Cirugía General, quienes indicaron tratamiento quirúrgico del absceso por esplenectomía.

Discusión

El diagnóstico de los abscesos esplénicos plantea problemas clínicos en el momento de establecer la sospecha diagnóstica debido a la inespecificidad de los síntomas que se presentan en su debut [1] [2] [3]. En algunas series, sólo el 43% de los pacientes presentan dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y, pese a que un 85.1% presentan fiebre, tan sólo un 37.3% refieren más de dos síntomas en el momento del diagnóstico [4]. En cuanto a las técnicas de imagen, la ultrasonografía así como la TAC, son métodos de elección con una altísima sensibilidad (98%), siendo incluso mayor la segunda de ellas y permitiendo, asimismo, un diagnóstico diferencial más acertado y una mayor nitidez de la imagen en vistas a plantear una actitud terapéutica determinada. En este respecto, la ultrasonografía es una prueba que aporta alta sensibilidad, es muy accesible clínicamente y plantea una muy útil herramienta terapéutica [1] [2] [4] [6].

El tratamiento de los abscesos esplénicos ofrece tres opciones terapéuticas diferentes, el tratamiento antimicrobiano exclusivo, el drenaje percutáneo guiado por ecografía o por TAC y la esplenectomía. Algunos autores recomiendan la aspiración guiada por ecografía para lesiones menores de 50mm e incluso la implantación de catéter de drenaje guiado para aquellas mayores de 50mm en lesiones únicas no tabicadas, e incluso en algunas series se propone como tratamiento exitoso de lesiones multiloculadas [2], mientras que otros autores abogan por el drenaje percutáneo guiado por TAC, siendo los tratamientos de elección en abscesos únicos, no tabicados o multiloculados con septos finos, especialmente en pacientes críticos o con gran riesgo quirúrgico. No obstante, la esplenectomía es, actualmente, el tratamiento de elección en abscesos múltiples de más de 2 lesiones, o de menor número si son de difícil acceso [1] [2] [3] [4] [6].

En el caso que presentamos, nuestra paciente presentaba como únicos síntomas fiebre de hasta 39,5oC y diarreas de 2 días de evolución con algún vómito asociado. No presentaba factores de riesgo concomitantes que la literatura haya relacionado como incrementadores en la predisposición a padecer abscesos esplénicos, sólo destacaba la cardiopatía isquémica en 2011 con colocación de dos stent mediante ACTP.

De entre todos los estudios realizados en un principio a la paciente, tan sólo llamaba la atención una importante leucocitosis con neutrofilia (95.5%), procalcitonina 5.3 y PCR 56.7. Se descartó la presencia de endocarditis miocárdica mediante ecocardiografía, la imagen de TAC demostró invasión vascular con trombosis del hilio esplénico y los hemocultivos fueron en todo momento positivos para S. constellatus, con lo que podríamos aceptar la relación, también en nuestro caso, con la endocarditis, pese a que la ecocardiografía no localizara foco miocárdico de infección. Fue la imagen de TAC abdominal la que confirmó el diagnóstico de sospecha de absceso esplénico y dada la multifocalidad de la lesión, se optó por el tratamiento quirúrgico.

El Streptococcus constellatus pertenece al SAG (Streptococcus anginosus group, antiguamente S. milleri) que a su vez es un subgrupo de S. viridans. Está formado por 3 especies: S. anginosus, S. intermedius y S. constellatus. Hay dos subespecies de S. constellatus: S .constellatus subsp. constellatus y S. constellatus subsp. Pharyngis [9] [10] [11] [12]. Los streptococci del SAG forman parte de la flora habitual de la cavidad oral y del tracto gastrointesinal [10] [11] [12]. Son cocos gram-positivos, catalasa-negativos, no-móviles, y con patrones variables de hemólisis (alpha, beta, o gamma) en agar sangre [16]. Respecto a su metabolismo, son anaerobios facultativos o microaerófilos. El S. constellatus en concreto forma parte de los microaerófilos [17]. El 40% de ellos son beta-hemolíticos y serológicamente pertenecen al grupo F en el sistema de Lancefield. Además, es el más beta-hemolítico de los tres [15].

La principal característica del SAG que los diferencia de otros streptococci (como S. pyogenes y S. agalactiae) es su capacidad para formar abscesos, sin embargo, está menos frecuentemente asociado a endocarditis [14]. Como los SAG son parte de la flora habitual del tracto gastrointestinal, son capaces de causar gran variedad de infecciones abdominales, entre las cuales se incluye el absceso hepático, peritonitis, apendicitis, etc. [13] [14] [15] [17]. Sin embargo, el absceso esplénico no es un hallazgo frecuente [14]. También se han descrito abscesos en el SNC, meningitis, neumonías, abscesos pulmonares, etc. [13] [14] [15].

Son bacterias altamente sensibles a beta-lactámicos. Normalmente, la MICs (concentración mínima inhibitoria) de Penicilina G <0.125 mcg/ml, en esta paciente era de 0.032 mcg/ml. En caso de alergia o imposibilidad para usar beta-lactámicos, la vancomicina es una buena alternativa [10] [12] [13] [14] [15]. Las fluoroquinolonas no son una buena primera opción ya que tienen una alta tendencia a desarrollar resistencias [14] [15]. Las cefalosporinas de 3ª generación son el tratamiento de elección para abscesos cerebrales e infecciones intraabdominales. Se debe añadir metronidazol empírico en caso de sospecha de infección concomitante por anaerobios. La duración del tratamiento está en discusión, pero depende de la clínica y no debe ser inferior a 2 semanas [13] [14]. Para infecciones abdominales se puede utilizar como alternativa carbapenem en monoterapia [15].

Conclusión

El absceso esplénico es una entidad rara, pero debe tenerse en cuenta como causa posible de bacteriemia sin foco de endocarditis. Los Streptococci del grupo anginosus forman parte de la flora gastrointestinal habitual pero no suelen ser causantes de procesos infecciosos, aún así, hay casos que documentan esta posibilidad y se debe tener en cuenta como agente causal. Se trata de una patología con una elevada mortalidad sin tratamiento. No obstante, su pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias al desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico por imagen que permiten una detección más precoz, un mejor conocimiento de la exactitud de su ubicación, sus relaciones con estructuras colindantes, así como permitir una planificación terapéutica en función de los hallazgos que arroje. Pese a todo ello, se considera que los pacientes con abscesos esplénicos múltiples o inmunodeficiencias tienen peor pronóstico. Sin embargo, no existe un factor de riesgo que presentado de manera aislada pueda predecir de manera exacta el pronóstico de la enfermedad.

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ISSN : 2334-1009